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Formulaire d'inscription de la Semaine 101 | 101 week Registration form

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Nom du titulaire de la carte de crédit utilisé pour acheter la trousse/Name of credit card holder used to purchase kit *

Avez-vous des allergies? Si oui s'il vous plaît lesquelles?/Do you have any allergies? If yes, please list: *

Besoins Alimentaires/Dietary Requirements: *

Nom du contact d'urgence, relation et numéro de téléphone/Emergency contact name, relation, and phone number: *

Toute condition médicale que vous estimez pourrait avoir un impact sur vous pendant la Semaine 101 ou serait importante pour nous de connaître et / ou des besoins d'accessibilité/Any medical condition you feel could impact your 101 Week or would be important for us to know and/or accessibility concerns (Please see our detailed list of events and locations for more information): *

Avez-vous des questions? Laissez votre nom et votres courriel et nous vous répndrons!/ Do you have any questions? Leave your name and email and we will get back to you! *

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